To whom it may concern (Kõigile asjassepuutuvatele),

I/we (Mina/meie),  	
full name (täisnimi)

Address (Elukoha aadress):  	

Contacts (Kontaktandmed):  	
telephone, email (telefon, e-post)

am / are the custodial parent(s) or guardian of the following child (olen/oleme alljärgneva lapse hooldusõigusega vanem(ad) või eestkostja :

Child’s full name (Lapse täisnimi):  	

Date and place of birth (Sünniaeg ja –koht):  	

Number of Passport/ID card (Passi/ID-kaardi number):  	

This child has my / our consent to travel alone or to travel with (Nimetatud lapsel on minu/meie nõusolek reisida üksi või koos alljärgneva isikuga):

Full name of accompanying person (Saatja täisnimi):  	

Relationship to child (Suhe lapsega):	_
mother (ema), father (isa), grandparent (vanavanem), sister (õde),
brother (vend), relative (sugulane), friend (sõber), other (muu)

Number of Passport / ID card (Passi / ID-kaardi number):  	

I / We give our consent for this child to travel to (Annan/anname nõusoleku oma lapsele reisimiseks):

Name of the destination country / countries (Sihtriik/-riigid):  	

Travel dates (Reisi kuupäevad):  	

Signature(s) of person(s) giving consent (Nõusoleku andva(te) isiku(te) allkiri):

date (kuupäev)